Director, Payment Integrity

О позиции

Вы будете отвечать за стратегическое и операционное управление тремя ключевыми направлениями: обеспечение качества (Quality Assurance), жалобы и апелляции (Grievances & Appeals), а также предотвращение мошенничества, злоупотреблений и нецелевого использования средств (Fraud, Waste & Abuse). Роль сочетает управление командой с непосредственным оперативным надзором, взаимодействие со всеми департаментами компании, внешними заинтересованными сторонами и регуляторами (CMS, Indiana Department of Insurance). Вы обеспечите соответствие процессов федеральным и государственным регуляторным требованиям, выявите возможности для улучшения процессов и экономии затрат.

Чем заниматься

• Управление и руководство командами Quality Assurance, Grievances & Appeals, и Fraud, Waste & Abuse: ежедневный контроль, найм, оценка производительности
• Изучение и интерпретация федеральных и государственных регуляторных требований к жалобам и апелляциям, трансформация требований в практические процессные изменения
• Мониторинг и улучшение процессов жалоб и апелляций для обеспечения соответствия требованиям CMS и департаментов страхования штатов
• Поддержка программы QA заявлений и конфигурации льгот, включая разработку и проведение обучения персонала
• Слежение за трендами мошенничества, злоупотреблений и нецелевого использования, инициирование расследований потенциальных нарушений FWA
• Анализ данных во всех трёх отделах для выявления инициатив по улучшению процессов и возможностям экономии затрат
• Анализ данных операций в Excel для выявления тенденций и извлечения практических инсайтов
• Управление передачами данных с партнёрами-вендорами, регулярные встречи с вендорами, эскалация возникающих проблем
• Взаимодействие с клиентами при необходимости
• Работа с юридическим отделом и ключевым руководством по специальным случаям и внешним запросам от CMS, департамента страхования Индианы, правоохранительных органов
• Разработка и отчётность статистических метрик эффективности программ QA, FWA и G&A
• Руководство или поддержка корпоративных и ведомственных комплаенс-инициатив, включая SOC-аудиты, CMS Part C Reporting, ODAG

Что ждут

• Бакалавриат (B.S.) или эквивалентный опыт работы в сфере здравоохранения/медицинских операций
• 3–5 лет опыта в среде managed care
• Глубокое понимание федеральных и государственных регуляторных требований к жалобам и апелляциям, включая CMS и требования департаментов страхования штатов
• Опыт работы с продуктами Medicare Advantage, ACA, employer group/TPA, MEWA
• Доказанный опыт руководства и управления людьми и командами
• Продвинутое владение Excel для анализа данных и извлечения инсайтов
• Подробное понимание медицинской терминологии и терминологии медицинских планов
• Отличные письменные и устные коммуникационные навыки для работы со всеми уровнями менеджмента и внешними сторонами
• Навык работы самостоятельно в быстро меняющейся, многозадачной среде с жёсткими дедлайнами
• Опыт работы с системами SIHO, включая HSP claims system, будет преимуществом
• Владение Microsoft Office Suite (Word, Excel, PowerPoint, Outlook)

Будет плюсом

• Знакомство с кодингом CPT, HCPCS и ICD-10
• Опыт проведения SOC-аудитов
• Предварительный опыт работы с системой HSP claims
• Контактная сеть в отрасли Medicare Advantage/managed care

Условия

• Руководящая позиция с возможностью стратегического влияния на ключевые операционные функции
• Возможность работы с регуляторами федерального и государственного уровня (CMS, Department of Insurance)
• Международный уровень взаимодействия: работа с внешними stakeholders, вендорами и органами власти
• Работа в динамичной среде с высокими приоритетами и разнообразными задачами
• Возможность влиять на снижение затрат через оптимизацию процессов
• Полная удалённая или гибридная модель работы (уточняется в процессе собеседования)

Навыки

• Healthcare Operations
• Managed Care
• Medicare Advantage
• Regulatory Compliance
• CMS Regulations
• Quality Assurance
• Fraud Detection
• Data Analysis
• Team Management
• Stakeholder Management
• Excel
• Process Improvement
• Audit Management

Могут спросить на собеседовании

1. Как вы строите приоритеты при работе с множеством высокоприоритетных задач одновременно?
2. Расскажите о вашем опыте интерпретации регуляторных требований и внедрения процессных изменений на их основе.
3. Как вы подходите к построению и управлению командами QA, FWA и Grievances & Appeals?
4. Опишите случай выявления мошенничества или аномалий через анализ данных — какие инструменты использовали и какой результат получили?
5. Как вы обеспечиваете соответствие регуляторным требованиям CMS и штатов в рамках своей деятельности?