Corporate MD Grievance & Appeals

О позиции

Вы станете частью заботливого медицинского сообщества Humana. В этой роли вы будете использовать ваш медицинский опыт для оценки медицинских записей и принятия решений по апелляциям. Работа требует сложного клинического анализа, независимых суждений и глубокого знания регулируемых требований в сфере управления медицинской помощью (managed care). Вы выступите клиническим экспертом по сложным вопросам, связанным с Medicare, Medicaid и коммерческими страховыми продуктами.

Чем заниматься

• Осуществлять клиническую интерпретацию и принимать решения о целесообразности услуг, предоставляемых другими медицинскими специалистами
• Проводить или курировать клинические обзоры дел о претензиях и апелляциях для назначенных регионов и групп пациентов
• Обеспечивать соблюдение всех определений в соответствии с политикой медицинской проверки, регуляторными требованиями и внутренними процедурами
• Выступать в качестве клинического эксперта по сложным вопросам grievances и appeals, включая Medicare, Medicaid и коммерческие продукты
• Принимать независимые решения по высококомплексным клиническим вопросам с неполной информацией или конкурирующими факторами
• Служить клиническим ресурсом по вопросам амбулаторной помощи, реабилитации, стационарного лечения и переходного ухода
• Партнёрство кросс-функциональными командами для улучшения согласованности сроков обработки и качества принятия решений
• Вносить вклад в инициативы по улучшению опыта пациентов и снижению предотвратимых эскалаций

Что ждут

• Диплом MD или DO (врач)
• Неограниченная лицензия на врачебную деятельность хотя бы в одном регионе США
• Отсутствие санкций от федеральных или государственных органов
• Сертификация совета по одной из утверждённых ABMS медицинских специализаций
• 5+ лет клинического опыта после резидентуры
• Знание индустрии managed care, включая Medicare, Medicaid и коммерческие продукты
• Профессиональные коммуникативные навыки (письменные и устные)
• Жизнь в контигентальной части США, готовность получить дополнительные лицензии при необходимости

Будет плюсом

• Опыт работы с управлением медицинской полезности (utilization management) в MA Grievances and Appeals
• Работа с организациями здравоохранения, больницами и поставщиками медицинских услуг
• Специализации: внутренняя медицина, семейная практика, гериатрия, госпиталистика, анестезиология, физическая медицина и реабилитация, неотложная помощь, неврология, общая хирургия

Условия

• Конкурентный пакет компенсации ($246,100-$344,200 в год)
• Бонусный план incentive plan
• Медицинское, стоматологическое и оптическое страхование
• Пенсионный план 401(k)
• Оплачиваемый отпуск и личные праздники
• Отпуск по рождению ребёнка и уход за семьёй
• Страхование жизни и долгосрочная нетрудоспособность
• Удалённая работа с гибким графиком

Навыки

• Clinical Review
• Medicare
• Medicaid
• Managed Care
• Grievances and Appeals
• HIPAA Compliance
• Internal Medicine
• Utilization Management
• Medical Decision Making
• Health Insurance Operations