DRG Inpatient Coding Validator

О позиции

Команда Payment Integrity занимает особое место в Clover Health, объединяя функции сети поставщиков услуг, обработки страховых случаев и технологической разработки. Эта команда обеспечивает точную оплату медицинских заявлений и фокусируется на сокращении необоснованных расходов. В роли DRG Inpatient Coding Validator вы станете ключевым звеном в обеспечении соответствия нормативным требованиям и оптимизации процессов обработки заявлений на стационарное лечение.

Чем заниматься

• Проверка медицинских заявлений на наличие проблем с классификацией DRG (prospective и retrospective)
• Выявление переплат поставщикам медицинских услуг
• Совместная работа с врачами для подтверждения клинического обоснования выставленных процедур
• Координация выявления отказов по DRG и случаев overcoding у поставщиков
• Обеспечение соблюдения стандартов качества и регуляторных политик при обработке заявлений
• Взаимодействие с кросс-функциональными командами: Clinical, Claims и Payment Integrity

Что ждут

• Сертификация CCS (Certified Coding Specialist) или CIC (Certified Inpatient Coder) — обязательно
• Знание методологии ценообразования DRG — обязательно
• Минимум 1 год прямого опыта работы с инпатентным клиническим кодированием
• Навыки уверенной работы с Excel и PowerPoint
• Умение выстраивать доверительные партнёрские отношения внутри и вне команды

Будет плюсом

• Опыт работы в системе Medicare или Medicare Advantage в сфере payment integrity или обработкиClaims
• Опыт ретроанализа клинических записей и аудита кодов
• Знание HIPAA Compliance

Условия

• Конкурентная базовая зарплата и возможности участия в акциях компании (equity)
• Performance-based bonus программа
• Matching для 401k пенсионного плана
• Комплексное медицинское, стоматологическое и зрительное страхование
• Гибкая политика отпусков, No-Meeting Fridays, ежемесячные праздники компании
• Финансовая поддержка обучения и менторства
• ESPP — план покупки акций со скидкой
• Реймбёрсмент затрат на обустройство рабочего места
• Ежемесячный стипендия на телефон и интернет
• Оплачиваемый декретный отпуск для всех новых родителей
• Удалённая работа (remote-first культура)

Навыки

• Clinical Coding
• Medical Records Review
• DRG Classification
• Healthcare Claims Processing
• Medicare/Medicaid Systems
• Excel
• PowerPoint
• HIPAA Compliance
• Quality Assurance
• Revenue Cycle Management

Могут спросить на собеседовании

1. Can you describe your experience with DRG classification and pricing methodology?
2. Tell us about a time when you identified an overpayment or upcoding error during your claims review.
3. How do you handle collaborative discussions with physicians when verifying clinical rationale for procedures?
4. What steps do you take to ensure regulatory compliance in your daily claims processing work?
5. Describe how you would manage a 90-day onboarding plan for this role.