Appeals and Grievances Clinical Specialist

О позиции

Отдел апелляций и жалоб (A&G) отвечает за обработку претензий участников и провайдеров касательно авторизации и предоставления клинических и неклинических услуг. Клинический специалист выступает как предметный эксперт, управляет собственной нагрузкой по кейсам, проводит расследования и обеспечивает своевременное разрешение споров. Работа осуществляется в строгом соответствии с регуляторными требованиями Департамента здравоохранения NY и федерального законодательства.

Чем заниматься

• Разработка и разрешение клинических кейсов: предварительные состояния, предварительное утверждение, медицинская необходимость, пре-сертификация, продолжение лечения, снижение/окончание/приостановка услуг
• Проведение исследований по специфическим случаям, интерпретация нормативных требований
• Анализ внутренних политик и процедур Healthfirst для формирования решений
• Управление документацией кейсов: ведение заметок файлов, обобщение случаев
• Соблюдение всех регуляторных временных рамок обработки дел
• Подготовка кейсов к обзору Медицинского директора с полной информацией (сводка, договор, диагнозы, CPT коды)
• Подготовка материалов для Maximus Federal Services, справедливых слушаний и внешних апелляций
• Эффективная коммуникация и передача работы коллегам
• Работа в рамках системы оценки продуктивности и качества

Что ждут

• Действующий лицензионный статус RN (Registered Nurse), LPN или Dental Hygienist
• Опыт клинической практики в сфере апелляций, обработкиClaims, utilization review или case management
• Понимание Utilization Review Guidelines (NY State ART 44 и 49 PHL), InterQual, Milliman или Medicare local coverage guidelines
• Навыки независимой работы в среде нескольких компьютерных приложений (Microsoft Word, Excel, корпоративная почта, виртуальная файловая система)
• Опыт работы с системами care management (CCMS, TruCare, Hyland) будет преимуществом
• Способность управлять большой нагрузкой и эффективно работать в динамичной среде
• Предпочтительно степень бакалавра

Будет плюсом

• Бакалаврское образование
• Опыт работы с CCMS, TruCare или Hyland системами care management
• Знание Medicare local coverage guidelines
• Опыт работы с Fair Hearing процессом внешних апелляций

Условия

• Конкурентная заработная плата с диапазоном от $83,100 до $120,360 в год
• Комплексный пакет бенефитов: медицинское, стоматологическое и зрительное страхование
• Страхование жизни и пенсионные взносы 401k
• Программы признания и стимулирования производительности
• Возможность удалённой или гибриднoй работы
• Покрытие расходов на служебные командировки при необходимости поездок между офисами

Навыки

• Registered Nurse
• LPN
• Dental Hygienist
• Utilization Review
• Case Management
• Claims Processing
• Healthcare Compliance
• Medical Necessity
• HIPAA Compliance
• InterQual
• Milliman Guidelines
• Medicare Coverage Guidelines
• Electronic Health Records
• Regulatory Affairs
• Microsoft Excel
• Microsoft Word

Могут спросить на собеседовании

1. How do you approach reviewing a complex medical necessity denial?
2. Describe a time when you had to make a difficult decision under a tight deadline.
3. What experience do you have with Utilization Review guidelines like InterQual or Milliman?
4. How do you ensure accuracy and compliance when handling sensitive member information?
5. Tell us about a challenging appeal case you resolved successfully.